様式１号
三鷹市体育協会                                                                             　　                        

	推薦年月日	令和　　年　　月　　日	推薦団体会長名	                         ,　	

	              （令和２年度）体育功労者表彰候補推薦書 （令和３年度評議員会時表彰）   	
	
 団体名

	
作 成 者 氏 名

	
役 職 名

	
	(ふりがな)
 氏　名

	生年月日
T、S、H   年 月  日
	
 男・女
	
特記すべき活動事項（箇条書き）

 現住所	
                                     ☎	

 勤務先	                                     ☎

	

   連
   盟
   役
   職
   経
   歴

   外
   部
   含

	期　　　間

	
		
     年　　月～　　年　　月	

		
     年　　月～　　年　　月	

		
     年　　月～　　年　　月	

		
     年　　月～　　年　　月	
	推薦の理由

     年　　月～　　年　　月	

		年数合計　　　　　 年　　月

	

   
　 体
   協
   役
   職
   経
   歴

	
     年　　月～　　年　　月	

		
     年　　月～　　年　　月	

		
     年　　月～　　年　　月	

		
     年　　月～　　年　　月	
	他の表彰歴

     年　　月～　　年　　月	

		年数合計　　　     年　　月

	
          経歴など書ききれない場合は裏面に書いて下さい。